肿瘤体表肿瘤的手术治疗

皮肤和皮下组织是犬最常见的肿瘤发生部位，是猫第二常见的肿瘤发生部位（仅次于淋巴瘤）。手术治疗是犬猫体表肿瘤管理中的主要治疗方法，是肿瘤外科的重要组成部分。肿瘤的类型、分级和临床分期对于决定治疗方案和预后具有至关重要的作用。

一、体表肿瘤的鉴别诊断程序

对患体表肿物的病例应形成一套完整的鉴别诊断程序。首先应评价动物的全身状况；然后鉴别肿物的性质，通过细胞学检查或活组织检查，鉴别肿瘤与炎症、确定肿瘤的类型、区别恶性与良性；最后，评价肿瘤在动物机体发展的程度，即进行临床分期。

通过细胞学检查可以排除炎症病灶，将皮肤肿瘤分为上皮细胞瘤、间质细胞瘤和圆形细胞瘤。

肿瘤细胞恶性特征包括：细胞大小不等、大细胞、细胞数量增加，以及细胞形态多样等。细胞核的恶性特征包括：核大小不等、大核、核质比升高、多个核仁、核仁形态异常、有丝分裂指数高、异常有丝分裂象、核染色质粗糙、核塑形等。

淋巴结的细胞学检查和活组织检查——判断转移。

二、影响手术方案的体表肿瘤类型

肥大细胞瘤：犬最常见的皮肤肿瘤之一。细胞学特征：圆形细胞瘤、胞浆及背景蓝紫色颗粒、嗜酸性粒细胞浸润、组织反应（胶原溶解）、特殊染色。生物学特征：局部表现、侵袭性生长、主要通过淋巴途径转移，组织病理学分级对预后有重要意义。

软组织肉瘤：软组织肉瘤是一类起源于间质细胞的恶性肿瘤，包括：纤维肉瘤、周围神经鞘瘤（包括恶性神经鞘瘤和神经纤维肉瘤）、血管外皮细胞瘤、脂肪肉瘤、粘液肉瘤和未分化的肉瘤等。它们具有相似的组织学特征和生物学表现。细胞学特征：间质细胞瘤、细胞量增多、具有细胞恶性特征。侵袭性生长模式、假包膜，边界性切除后常常会复发。转移率相对降低，主要通过血源性途径转移，最常见的远端转移部位是肺。

黑色素瘤：细胞学特征：多表现为间质细胞瘤、胞浆内黑色素颗粒、嗜黑色素细胞。生物学性质与部位密切相关。口腔与甲床黑色素瘤恶性程度高，侵袭性强，淋巴结和肺转移率高。

转移性性肿瘤：通过黏膜表面或损伤的皮肤进行水平传播，主要发生于性交或其他密切接触时。细胞学特征：圆形细胞瘤、胞浆内圆形无色空泡。运用长春新碱进行化疗是首选的治疗方案，手术治疗不适用。

炎性乳腺癌：分化较差，伴有广泛性的淋巴浸润、水肿和显著的炎症反应。生长和转移非常迅速。单独的手术治疗不能延长存活时间。

三、手术治疗

1.基本原则

应对组织进行认真和正确的操作以避免肿瘤细胞的散播，而且术中应尽可能的避免对肿瘤组织的操作。

手术边界：手术切口的边界是控制局部肿瘤的最重要因素，其主要取决于肿瘤的类型和分级。解剖学考虑可能会影响切口边界的选择，但不应作为决定手术边界的主要因素。切口边界分为：囊内性、边界性、广泛性和根除性切除四种。

影响伤口愈合的因素：⑴化学疗法；⑵放射疗法；⑶肿瘤相关因素。

2.各种体表肿瘤手术方法

乳头状瘤：在青年犬，乳头状瘤通常在3个月之内消退，不需要进行特异性治疗。在老年犬，手术移除仅适用于当肿瘤的大小或位置引起其他问题的时候，并且手术治疗的预后良好。

鳞状细胞癌：鳞状细胞癌是一种恶性的、具有局部侵袭性的皮肤肿瘤，手术切除是鳞状细胞癌最常见的治疗方法。犬和猫浸润性鳞状细胞癌采用的根除性手术切除方法包括从鼻面切除到积极的口部上颌切除术，对于选择性的病例可能有效。

基底细胞瘤：基底细胞瘤通常表现为良性的临床病变。多数与皮肤联系紧密但与其下的组织游离性较大并很少侵袭到下面的筋膜，手术切除预后良好。

皮脂腺瘤：包括（发病率依次降低）：皮脂腺增生、皮脂腺上皮瘤、皮脂腺瘤和皮脂腺癌。皮脂腺腺癌罕见，复发和转移的可能性较低。由于许多肿瘤为溃疡性并伴有周围炎症的，所以建议广泛性切除。

肛周腺肿瘤：术前活检可以保证采取更为恰当的手术方法。⑴腺瘤是良性的，主要为性激素依赖性肿瘤，生长缓慢并且通常不会发生转移。超过90%的犬通过去势术和肿瘤摘除治愈；⑵腺癌不具有激素依赖性,生长更加迅速，与其下的组织连接紧密，手术切除后常常复发。转移可能发生在局部（腰下）淋巴结、肺、肝、肾和骨。侵袭性强的肛周腺癌一般对去势没有反应并需要足够的手术边界。

毛基质瘤：毛基质瘤包括：毛母细胞瘤、毛发上皮瘤和毛母质瘤。这些肿瘤通常为良性，占犬所有皮肤肿瘤的5%和猫肿瘤的不到1%。病变早期进行单纯的手术切除可以完全治愈。但如果未被重视，这些肿瘤可能变得很大，常常为手术切除带来很大的挑战。

软组织肉瘤：软组织肉瘤是一类间质性结缔组织肿瘤，看似有包囊但表现为侵袭性生长模式，因此，边界性的切除后常常会复发，建议采取广泛性的手术切除。彻底切除的范围建议包含肿瘤外侧的2-3cm以及其下的一层筋膜。四肢的软组织肉瘤通常不能进行广泛性的切除。截肢（根除性切除）可以作为一个选择。

免疫相关肉瘤：由于注射部位相关肉瘤切除后具有较高的复发率,可能需要使用更为广泛的手术切除，而不是常规推荐的距边缘2-3cm和肿瘤下方一个组织层面。为达到广泛切除的目的，可能需要进行背侧肩胛部棘突的切除、部分肩胛骨切除术、体侧壁切除和偏侧骨盆切除术。

脂肪瘤：脂肪瘤是良性的脂肪组织肿瘤，在老年犬相对常见而且通常不表现症状。但是，它们可能会长得很大并且表现出对周围组织压迫的临床症状。对干扰正常机能的脂肪瘤应进行边界性的手术切除。

浸润性脂肪瘤：浸润性脂肪瘤是一种界限不清的，位于深层皮下组织和肌内和肌间的由分化良好的脂肪细胞构成的肿瘤。浸润性脂肪瘤是良性的并且不会发生转移，但复发率相对较高。手术切除是主要的治疗方法，积极的治疗，包括截肢，可能是必要的。

肥大细胞瘤：犬的肥大细胞瘤倾向于侵袭和向周围组织扩散；因此，治疗应采用广泛性切除的手术。对于绝大多数的1级和2级肥大细胞瘤，2cm的边缘和肿瘤下方至少一个筋膜面的切除对于局部肿瘤的控制是足够的。对于3级和高危2级肥大细胞瘤采取手术、放疗局部控制，或者两者与全身性化学疗法结合。猫的大多数皮肤肥大细胞瘤被认为具有良性表现并可通过手术治疗充分控制。

组织细胞瘤：皮肤组织细胞瘤是一种常见于年轻犬的郎格汉氏细胞的良性皮肤肿瘤。完全的手术切除可以治愈，但在多数情况，未采取治疗的肿瘤可以在1-2个月内自行消退。

皮肤淋巴瘤：淋巴瘤是全身性疾病，除只存在单个皮肤肿物这种较少见的情况外它们一般采取全身性治疗，单独的肿物可能通过手术切除或放射疗法，或两者结合治疗。

黑色素瘤：分良性和恶性两种。良性黑素瘤通常较小，与深层组织结构之间具有游离性。恶性黑色素瘤倾向于生长迅速，常表现为侵袭性的生长模式。犬和猫局部皮肤恶性黑色素瘤的治疗选择为手术切除。具有恶性特征的黑色素性肿瘤应采取广泛性的切除或根除性的切除。

乳腺肿瘤：手术方法包括：单个乳腺肿瘤切除术、乳区切除术、区域乳区切除术、单侧乳腺切除术和分期双侧乳腺切除术等。对于犬，应于术前确定治疗目的（切除现有肿瘤/切除现有肿瘤并预防剩余乳区肿瘤再发），由此选择治疗方案。由于猫乳腺肿瘤绝大多数为恶性肿瘤，进行单侧或分期双侧乳腺切除可以显著延长无病期和存活时间。

主要参考文献：

1.R.E.Raskin.Canineandfelinecytology.2ndedition,

2.R.L.Cowell.Diagnosticcytologyandhematologyofthedogandcat.3rdedition,

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