知识宝典丨自体脂肪移植面部轮廓整形
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自体脂肪颗粒注射移植是将抽吸所得的自体纯化脂肪颗粒注射到软组织缺损部位，从而使受区达到丰满塑形效果的方法。游离脂肪移植是常用的组织移植术之一，用于治疗组织缺损和发育不良，已有较长的历史。早在年，VanderMeulen便将大网膜和脂肪游离移植到肝脏与膈肌之间，是首次运用人类自体脂肪组织移植。自Neuber在年首次报道了游离脂肪移植在矫正面部缺陷的应用以来，游离脂肪移植开始广泛应用于组织缺陷的填充，如面部凹陷、颞部凹陷、鼻唇沟填充、面部皱纹、隆胸及乳房重建等。作为移植填充材料，自体脂肪具有来源丰富、取材容易、操作简单、无排异反应等优点，但由于术后常出现脂肪细胞成活率低、吸收率高、结节钙化、脂肪瘤形成等问题，在一定程度上限制了其在临床中的应用，到20世纪60年代脂肪移植的应用已经很少。
自体脂肪移植面部轮廓整形的适应证是凹陷性瘢痕、面部凹陷、痤疮或水痘后瘢痕、小颌畸形、脂肪抽吸术后皮肤的凹凸不平、面部皱纹、鼻唇沟填充、半侧颜面萎缩、泪沟、颜上颌区低平、低鼻、额头低平、颞部凹陷等。
此类手术的吸脂部位采用肿胀麻醉，注射部位采用浸润或者阻滞麻醉，根据需要可采用全身麻醉。
手术方法主要如下。一、颗粒脂肪的获取
1.供区选择不同部位的脂肪组织在组织学、生物化学等方面存在差异。研究发现人体不同部位的脂肪组织的脂蛋白脂酶活性存在差异，大腿脂肪组织的脂蛋白脂酶活性高于其他部位，有利于移植后脂肪细胞的存活，其后依次为臀部、下腹部、上腹部递减。根据这项研究以及这些部位的深层脂肪分布，故宜在躯干的下半部首选作脂肪移植的供区。但近期也有研究发现大腿、躯干、膝关节和腹部的脂肪细胞活性相同，移植后的脂肪的量和体积都没有显著的差别，因此在选择脂肪供区时根据患者的要求和相对容易获取的部位来抽取脂肪。一般来讲，最常进行抽脂的部位为大腿、腹部和臀部。
2.颗粒脂肪的获取方式脂肪移植术中，脂肪细胞活性的高低是确保植入的脂肪颗粒成活的重要前提之一。目前脂肪颗粒的获取方法主要有负压吸引器抽吸、注射器抽吸。不同取材方法对脂肪细胞的损伤程度不同，这与抽吸的压力、抽吸方式有关。电动负压吸脂法损伤最重，负压越大，脂肪细胞的损伤就越大。另外，在单纯抽脂中应用的辅助吸脂方式，如超声、电子、共振吸脂等，都会对脂肪组织造成损伤，使细胞活性降低。
目前大部分学者倾向于注射器低压吸脂（图13-1），可减少对脂肪细胞的损伤。一种可调节负压的卡簧注射器可以方便地调节压力，减轻了对脂肪的损伤，同时操作更方便，不需要助手辅助。吸脂针的直径大小对脂肪活性也有一定影响，一般我们采用20~50ml注射器，配直径为2~3mm的钝头多孔吸脂针管采集脂肪。
图13-1注射器低压进行颗粒脂肪抽吸
二、脂肪颗粒的纯化
获得的脂肪颗粒中包含有麻醉肿胀液中的利多卡因、肾上腺素等药物和血液成分、油滴等，均能够明显抑制脂肪颗粒的活性，需要经洗涤去除；并且因含有水分，影响脂肪移植的量，需要对抽吸的脂肪颗粒进行纯化和浓缩。目前，应用较多的是静置法、过滤法（纱布或滤网）和离心法。静置法操作简便，对脂肪细胞损伤最小，但是仍然存在一定量的水分，并且需要一定的时间。虽然离心后可获得更为纯净的脂肪颗粒，但经过离心处理后的脂肪移植物要比未离心的活性降低，并且移植物的活性随着离心速度的增大呈现线性下降的趋势。还有因存在步骤增多，感染增加的风险。所以，目前的研究对离心法尚有争议。临床上，离心转速应控制在r/min以内，以免造成脂肪细胞破裂。
我们在临床上常用过滤法进行清洗、纯化，可以有效地去除水分、油滴和血液成分（图13-3，图13-4）。
图13-3颗粒脂肪过滤纯化
A.不锈钢网滤去肿胀液、血液和部分油滴；B.生理盐水冲洗，继续去除油滴及血液成分；C.纱布吸取多余水分；D.可以采用双闭合式过滤网在生理盐水中反复震荡清洗
图13-4各种脂肪处理方法对比
A一C、分别静置3、5、15分钟后；D.静置15分钟、r/分钟离心1分钟和过滤后对比；E.静置15分钟、r/分钟离心1分钟，过滤后r/分钟离心1分钟对比；F.静置15分钟、过滤后r/
分钟离心3分钟、r/分钟离心1分钟和r/分钟离心3分钟对比
三、受区处理移植脂肪的成活取决于受区早期血运的建立，通过组织学观察，在血运丰富的受区移植脂肪可提高脂肪移植的成活率。肌肉表面丰富的血供以及疏松的空间为脂肪的生长提供了更佳条件，所以注射到肌肉表面的脂肪颗粒存活率较高。因此增加受区的血供和降低受区脂肪注射后组织的压力都能在一定程度上提高成活率。如在创伤后瘢痕区域进行脂肪注射时，采用注射器针头、小针刀或者Toledo又进行瘢痕下分离，松解粘连，可以减轻注射后压力。
受区在进行麻醉时应尽量采用神经阻滞麻醉，而不是浸润麻醉，这样可以减少局部利多卡因对脂肪细胞活性的影响，又不影响局部注射量的判断。
在一些存在肌肉肌张力的区域，如额部或者颏部，可以考虑提前3~7天先进行肉毒素注射，以放松额肌、皱眉肌和颏肌的力量，更有利于脂肪的存活。一般来讲，额部注射5~6点（图13-7），颏部两点，每点2U。
图13-7额部、颏部肉毒素注射
注射移植时宜采取“3L”和“3M”技术，即“三低”（低压抽吸、低速离心、低容量注射）和“三多”（多隧道、多平面、多点注射）技术提高成活率得到一致的认同。其机制是如果游离的脂肪颗粒过于集中，造成中部脂肪组织得不到营养供应而坏死液化。Coleman认为远离有效血供1~2mm的脂肪组织不能成活。在穿刺后退针的同时注入脂肪颗粒，在形成隧道的同时将脂肪颗粒定位于受植床内部。
对于脂肪容易吸收的区域，一般建议过度矫正约30%，以抵消脂肪移植后的吸收。但在唇部、额头等部位过度矫正对形态影响较大，一般仅过度矫正15%左右。另外对于眼周等部位不建议过度矫正。
对于自体脂肪注射者，选择合适的进针点，一般来说，进针点距离充填区域边缘以外1cm的无毛发皮肤为宜，这样可以避免进针点距离注射脂肪区域较近，发生可能的感染。器械选择：常规采用1ml或者2ml的螺旋口注射器接1~2mm直径的钝头单孔注射针进行脂肪移植。现在有台湾林才民医师发明了一种脂肪移植注射枪（Maft-Gun），可以对脂肪移植量进行精细调整，但是价格昂贵（图13-8）。
图13-8脂肪移植注射枪，脂肪转移
1.额部通常经发际线或者眉毛缘穿刺口进针，一般左右侧各1个，将脂肪扇形交叉注射于不同层次（皮下层、额肌下），根据实际缺陷，一次注射量为20~35ml。而对于自体脂肪注射者，注射点以强生免缝胶贴覆（图13-9至图13-11）。
图13-9额部自体脂肪填充过程
图13-10额部填充术前、术后对比
A、B、C.术前、术后5天、术后半年正面对比；D、E、F.术前、术后5天、术后半年侧面对比
图13-11额部、葡部（苹果肌）自体脂肪注射术前（左），术后3天（右）
2.颞部进针点通常选在眉尾，颞部上方发际缘，注射层次为皮下和频深筋膜。针头在颞深筋膜浅层下前进，推至填充区频浅脂肪垫内，即针刺到额弓上缘骨质感即是颞浅脂肪垫的层次，进行注射；然后抽回再进入皮下层注射，不要注射到肌肉内。无论是皮下还是颞浅脂肪垫层次都是扇形注射，不要聚集于一处，使之均匀，注射可以超量少许。注射完毕用手轻轻按揉均匀。单侧5~15ml，一般情况下，颞部凹陷的患者，发际内部分也会凹陷，注射时需要向发际内部分区域进行注射（图13-12至图13-14）。
图13-12颞部填充手术
图13-13额、颗部填充术前、术后对比
A.术前设计；B.题部注射；C.额部注射；D.术前；E.术后1周；F.术后半年
图13-14颞部填充术前、术后对比
3.额部又称苹果肌注射，适用于额部低平，欠缺立体感，或者老态外观者。进针点可选口内黏膜，或者额部外下方皮肤，注射层次为骨膜上、肌肉间和皮下，单侧3~6ml（图13-15）。
图13-15颞部、额部（苹果肌）填充术前、术后7d
4.面颊部适用于面颊部凹陷，相对额骨额弓和下颌角突出的患者。根据凹陷部位，进针点可选在额弓上缘、颊部或者口角，填充层次为皮下，单侧3~10ml（图13-16）。
图13-16颊部凹陷自体脂肪填充术后
上.面颊凹陷；下.颊部双侧不对称
5.颏部 适用于颏部平钝或者略后缩的患者。进针点为口内黏膜或者颏唇沟皮肤，注射层次为骨膜上、肌肉间和皮下，根据需要可加长或加翘下巴，注射量为2~6ml（图13-17，图13-18）。
图13-17颏部自体脂肪填充术后即刻
图13-18颊部、须部自体脂肪填充术前（A、D）；术后两周（B、E）、4个月（C、F）
1.保证手术部位清洁，勿沾水，防止感染。
2.术后至拆线前每天使用乙醇棉球清洁创口，擦去创口表面血痂，保持干燥。
3.填充后酌情用抗生素3~5天。
4.脂肪注射受区不用加压或者轻加压包扎3天，术后5~7天拆线。
5.术后1个月内受区避免挤压和按摩，表情动作适当减少。
1.当天伤口轻微疼痛。
2.采用钝针注射，术后一般不出现淤青、发黄等现象，也没有明显的肿胀。如果出现，一般1~2周消退。
3.术后出现轻度的肿胀，恢复期大约是1周。
4.由于自体脂肪在存在一部分水分，术后1周由于水分吸收，肿胀减退，注射后体积减小；2~4周，部分脂肪细胞坏死，体积进一步减少，3个月后基本稳定。
1.感染出现感染时，应对感染灶进行引流处理，清除移植组织，并使用抗生素。
2.脂肪液化在进行大容量脂肪游离移植时，尤其是将大量脂肪注射至同一部位时，容易出现脂肪液化，尽早进行引流，并使用抗生素和局部加压包扎等治疗。
3.硬结和钙化脂肪移植术后常出现继发性的钙化和脂肪坏死并最终形成硬结或包囊，多在术后3~6个月出现，可进行手术切除。
4.吸收脂肪注射术后都会发生吸收，可重复注射，一般第二次注射后吸收量减少。特殊患者会发生吸收量过大的情况，应调整操作技术进行重复注射。
5.过量当超量注射，求美者吸收较少，或者注射于眼周等局部存活率较高的部位时，可能发生过量的情况，可根据需要进行抽吸。
6.移植位置偏移术后可能会出现移植脂肪偏离目标受区的现象，主要发生在皮下瘢痕组织过多、组织弹性差的受区，如痤疮瘢痕和韧带分布区，故术前需对受区仔细检查，或者对受区皮下的瘢痕、纤维条索进行预处理。
7.脂肪栓塞据相关文献报道，自脂肪移植以来，曾有多例面部脂肪移植术后的脂肪栓塞并发症。其中有死亡、脑梗死、失明（图13-19）等，多发生在鼻唇沟和眶周注射，是自体脂肪移植最严重的并发症。因此在注射时考虑使用钝性针头，注射过程中避免压力过大。
图13-19注射填充术后导致失明的可能原因
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