腹股沟疝手术中医源性血管损伤的防范及处理
来源：中国实用外科杂志
医源性血管损伤相对比较常见，多见于邻近血管区域的各类手术，而在以往传统的（有张力）腹股沟疝修补术中，血管损伤的发生比较少见。近年来随着无张力疝修补术的普及，网片修补材料的应用，尤其是应用网片的腹膜前间隙疝修补术，时有血管损伤的发生，严重者导致死亡。避免血管损伤需要术者熟悉腹股沟区血管解剖，正确掌握各种腹股沟疝修补术式及网片应用，一旦手术导致血管损伤等并发症，及时分析原因并正确处理，均能将腹股沟疝手术中医源性血管损伤的危害降到最低。
医源性血管损伤多见于邻近血管区域的各类手术，而腹股沟疝手术是普通外科最常见和最基本的手术，在以往传统的（有张力）腹股沟疝修补术中，血管损伤较少见。近年来随着无张力疝修补术的普及，网片修补材料的应用，尤其是应用网片的腹膜前间隙疝修补术，时有血管损伤的发生，严重者导致死亡。本文结合文献和笔者的体会，阐述对腹股沟疝术中血管并发症的防范及处理。
1.腹壁下血管的损伤
髂外动静脉在腹股沟韧带上约1cm处发出腹壁下血管，在腹膜外脂肪层沿内环口内侧斜行向内上方走形，因其走行较为固定，术中通常可直视或扪及而不易损伤，然而复发疝病人或疝囊疝环较大、腹膜外脂肪厚时，在分离、结扎疝囊颈或缝合缩窄内环时均可能损伤腹壁下血管，尤其是出现腹膜外脂肪瘤或精索脂肪瘤，腹壁下血管可能包裹于脂肪组织中而扪及不确切，在缝合固定网塞时可能误缝造成损伤或局部血肿。术中出现腹壁下血管小的穿刺损伤时，尤其是静脉损伤，多采取局部压迫的方法，常能有效止血，但若损伤动脉，建议将出血的腹壁下血管结扎，以免术后出现严重的腹膜外出血或血肿。
笔者曾收治1例李金斯坦手术方式修补腹股沟疝术后病人，手术医师回忆因疝环较大，采用间断缝合缩窄内环，后发现有少量渗血，没有引起警惕，放置引流管后关闭切口，术后给予止血药物治疗。病人第2天出现术区皮肤及腰部发绀（紫绀），引流血液不多。经保守治疗3天，发绀（紫绀）面积逐渐扩大，终因病人出血过多、高龄、基础疾病过多而死亡。此病人治疗过程提示：
（1）在内环的修复缩窄中警惕腹壁下血管的损伤，尤其在斜疝嵌顿需要松解疝囊颈时，不应剪开疝囊颈内侧部分，应剪开其外侧，以避免损伤通过疝囊颈内侧的腹壁下动静脉；
（2）因腹壁下血管位于腹膜前间隙，术中若没有分离至此间隙，损伤后少量的出血不能及时发现，若引流管置于腹外斜肌腱膜下则不能充分引流；
（3）术后补液输血、止血等措施往往不能有效止血，根据病情，若出血无停止迹象，应及时再次手术探査止血。
2.死亡冠血管损伤
死亡冠是腹股沟区一个特殊的血管。包括髂外血管及其分支与闭孔血管在耻骨支表面的吻合支，以及异常起源的闭孔血管。死亡冠血管直径约2.0～4.2mm，主要走行于耻骨上支表面，下行于髋臼或耻骨上支内面，向内下方向进入闭孔，或与闭孔血管相吻合。本血管外科中心通过解剖51具尸体（侧）标本发现国人的死亡冠血管出现率高，发生率为76.5%。死亡冠吻合环分支的变异很多，按RuSu分型主要分为3型：动脉型、静脉型和混合型，而每一型又分几种亚型。腹股沟疝修补术常常会将耻骨梳韧带作为一个固定点，而死亡冠血管位置多在此范围内产生变异，因此，容易损伤。一旦损伤，血管断端回缩至盆腔或闭膜管，其止血将非常困难，有大出血导致死亡可能。因此，有“死亡冠”之称。
Pungpapong等首次报道了在腹腔镜疝修补手术中，在腹膜前间隙分离疝囊时，有伤及死亡冠血管的可能性，由于网片固定后，遮挡了部分组织，更加大了损伤血管的可能性。笔者在工作中收治过2例在外院疝修补术中损伤死亡冠血管而出现后腹膜巨大血肿的病人。2例病人主要因术者在分离腹膜前间隙时，暴力或锐性分离而导致出血，且不能明确出血点。予以大量明胶海绵和纱布填塞腹膜前间隙均无法止血。
1例病人术中及时请会诊，因考虑出血来自死亡冠吻合支可能性大（图1），笔者会诊时取出填塞纱布，即刻用止血纱填塞，用手指将止血纱布压向小骨盆边缘的耻骨梳韧带部位，持续加压近3h，同时采用抗休克措施，观察半小时未再出血，病人最终脱离危险。
另一例病人术后出现后腹膜血肿，且逐渐增大，手术医生非但未及时手术探査，反而于术后第5、6、7天往血肿内注射尿激酶，理由是溶解血块，便于抽吸。病人因血肿增大、疼痛转入我院。转入后病人即出现休克表现，急诊手术探査发现耻骨梳韧带死冠区不断渗血，具体位置无法判断，用速即纱填塞按压止血。同时清除股总静脉前方血凝块后，见股总静脉＞1cm裂口出血（图2），予以修补处理。此时病人发生心搏骤停，经抢救后恢复，但病人仍于术后24h死亡。
图1CT图像提示腹膜后巨大血肿，考虑为死亡冠与股静脉损伤所致
图2腹股沟疝术中损伤股静脉转诊病人，再次探査可见股静脉＞1cm裂口
此2例病人的教训及提示：
（1）在行腹膜前间隙修补或修补耻骨肌孔时，腹膜前间隙是疏松组织，宜用手指钝性分离，不宜用剪刀锐性分离；
（2）术后腹膜后血肿扩大伴剧痛，应即刻手术探査或积极创造机会手术；
（3）向腹膜后血肿内注射尿激酶，显然是错误的；
（4）死亡冠出血若能明确出血位置或观察到出血点，可采用单纯血管缝扎止血；若仍止血困难，可将周围组织连同骨膜或止血纱一同缝扎压迫或采用止血纱长时间压迫止血；
（5）若术后明显活动性出血，亦可采用血管介入给予相应血管栓塞止血。
3.股动静脉损伤与深静脉血栓形成（DVT）
股动静脉由髂外动静脉穿越腹股沟韧带中点延续而来，股静脉位于股动脉内侧。在松解嵌顿性股疝、显露耻骨梳韧带、McVay法修补、利用腹股沟韧带的修补缝合时可损伤股动静脉。笔者曾收治1例复发股疝修补病人，游离耻骨梳韧带时在股环处电刀损伤股静脉出现大出血，立即行一期股静脉修补，术后适当抗凝，病人痊愈，未出现严重并发症。另曾有2例外院病人术中损伤股静脉，一期行静脉修补术，术后发生DVT，按深静脉血栓正规治疗2周痊愈（图3）。
图3腹股沟股疝术后深静脉血栓形成，胭静脉插管溶栓
因此，在腹股沟疝手术中，尤其是股疝的治疗，为预防股动静脉损伤，在作腹股沟韧带修补时，缝针穿入深度应适宜既要避免过深损伤血管，又要保证有效缝合；在施行耻骨梳韧带修补时，应在直视下用指尖将股静脉向外侧推开进行保护，再在指尖内侧进行缝合，缝合后不仅应仔细检査股动静脉是否破裂出血，并且要检査是否被网片或者组织压迫。如在缝合时误穿血管而出血时，应立即退针或将缝线抽除，切忌此区域见有出血，误认为是小血管出血，继续将缝线结扎，这会造成血管更大的撕裂，导致大出血或者空气栓塞；一般可局部加压使出血停止。加压无效者，可切断腹股沟韧带，充分显露受损血管，予以修补处理。
在特殊的疝术后股动脉损伤并发症中，笔者曾收治1例因“硬化剂注射治疗双侧腹股沟疝”后出现右腿疼痛、麻木的病人，术后24h即出现右小腿花斑样改变，冰凉，腘动脉搏动不能扪及，股动脉搏动尚可。造影见應动脉处血流完全中断，未见侧支形成，急诊以4F-Fogarty导管取出10cm长胶状物及部分继发血栓，术后抗凝溶栓治疗10天，足背动脉搏动可扪及，最后因足趾缺血时间太长而截除5个足趾。疝囊内注射硬化剂治疗腹股沟疝为非常规治疗方法，较容易出现并发症。对于该病人出现的注射硬化剂所致下肢的急性缺血为硬化剂注射进人血管所致，是一种罕见的严重血管并发症，此种手术方式不值得提倡。但对于伴有动脉硬化狭窄或血液系统的疾病的疝病人，应警惕术后的下肢动脉血栓形成。
有关疝修补术后股静脉损伤和术后血栓的病例我院收治较多，多因手术压迫股静脉而导致的下肢DVT。笔者曾收治1例女性股疝病例，行McVay法修补术后次日出现左下肢自腹股沟韧带以下肿胀，彩超示左股静脉血栓形成。手术医生考虑为术中将弓状下缘与耻骨梳韧带缝合4针，外侧靠近股静脉，遂决定行松解术。术中拆除4针缝合线，10～15s后病人感呼吸困难，随即心跳呼吸停止，虽经多方抢救无效，最终死亡。法医尸检证实为肺动脉主干动脉栓塞，栓子长6cm。
笔者近期收治的1例39岁女性左股疝术后DVT病人，采用了无张力修补术，术后第1天即发现下肢肿胀，超声证实股静脉受压伴血栓形成，立即再次手术取出网片并转诊本科，经造影证实股静脉狭窄已解除，但有髂静脉压迫综合征，通过腔静脉滤器保护，球囊扩张、支架置入及腘静脉插管溶栓，血栓消融治愈。
以上病人的治疗给予我们警示：
（1）已明确诊断左股静脉血栓形成，且手术医生也考虑可能与手术压迫左股静脉有关，应拆除压迫股静脉的缝线，重新修补股疝。
（2）针对下肢静脉血栓疾病，放置腔静脉滤网，防止血栓掉落导致肺栓塞猝死。
（3）若需行耻骨梳韧带缝合固定，应离股静脉有约1cm以上距离，以避免缝合结扎、术后组织水肿、网片挛缩等导致的近远期股静脉压迫。
（4）对于股疝，建议术后常规行髂股静脉超声检査，除外静脉狭窄或血栓。
4.精索血管损伤
精索血管主要包括精索内动脉、精索外动脉、输精管动脉、精索静脉丛。由于解剖及手术的关系，精索血管损伤在疝修补术的血管并发症中相对多见。在剥离疝囊、游离精索、重建内外环时都可能造精索血管损伤，导致精索血液循环障碍，睾丸供血不足，最终造成睾丸水肿、缺血、萎缩甚至坏死。这就要求术中精细解剖，尽量保护血管，疝囊剥离时尽量靠近腹膜层面，不要轻易结扎血管，保持精索的完整性，修补完成后理顺精索避免扭转；手术过程中不应把睾丸从阴囊中拉出，以保护睾丸动脉及侧支血液循环环；重建内外环时不宜过紧，以能通过食指尖为准，以保障精索不受压迫。
5.耻骨后静脉丛
耻骨后静脉丛位于耻骨膀胱间隙的深面。耻骨后静脉丛出血常见于腔镜下腹股沟疝修补术，一旦损伤，因渗血广泛、无明确出血点，电凝止血困难，常导致手术失败。在分离耻骨膀胱间隙时最好不要超过耻骨支的纵轴面。如果损伤出血，可用止血纱压迫止血，根据损伤程度调整压迫时间，若出血较多，可采用缝扎止血。
综上所述，对腹股沟区解剖以及术式和修补材料的深入认识，术中仔细精准的操作，保持对严重血管并发症的警惕，能有效的预防腹股沟疝手术中血管并发症的发生。发生血管并发症后及时分析原因并正规治疗，不要存在侥幸心理，以免错过了手术止血的最佳时机。
参考文献（略）
（本文刊载于《中国实用外科杂志》年第12期。作者单位：重庆医院）
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